GRAND PRIX DE L'OPPIDUM à MURVIEL LES MONTPELLIER

8 MAI 2012

 CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAL FSGT

Nom, prénom*            

Année de naissance *                  Sexe : Masculin Féminin

Club*                 choisir_son_club BEZIERS MC BEZIERS VC Cheminots CARNON Cyclo CLAPIERS Association cyclisme FLORAC Flèche Floracoise GIGNAC Roue Libre LUNEL Bike LUNEL Vélo Passion MAUGUIO CARNON Cyclisme MAUGUIO Global training sport club MIREVAL RAC MONTAGNAC AC MONTPELLIER ASPH MONTPELLIER EVS34 MONTPELLIER Languedoc Cyclisme MONTPELLIER Sud Vélo MURVIEL les MONTPELLIER CSS34 PEZENAS VCLL POUSSAN EC SAINT AUNES TMB SAINT DREZERY CCS ST GELY du FESC Flèche du Midi ST MATHIEU DE TREVIERS VTT SETE GSS TEYRAN BIKE34 VAILHAUQUES Autre club    (choisir "autre club" si votre club n'est pas proposé et remplir la case suivante)  

J'indique le nom de mon club s'il ne figure pas dans la liste proposée :  

Licence numéro *:             Fédération *: FSGT UFOLEP FFC           Catégorie  1 2 3 4 5 V+ Féminine Junior

Email *       Téléphone  

Dans la case suivante, je donne une indication de mes résultats précédents (5 lignes maximum):

les rubriques marquées d'un * sont obligatoirement renseignées.

les titulaires d'une licence FFC ayant 200 points ou plus, ne sont pas admis.

il est rappelé que le classement de ce championnat se fera par catégories d'âges.

je règlerai mon inscription le jour de la course en retirant mon dossard.

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